Приложение N 2. Акт осмотра, обследования земельного участка

Приложение N 2
к Порядку
оформления и содержания плановых
(рейдовых) заданий и оформления
результатов плановых (рейдовых)
осмотров, обследований земельных
участков в границах муниципального
образования Ржаксинский район
Тамбовской области

                                   Акт

               осмотра, обследования земельного участка

По адресу (адресам): ____________________________________________________

                               (место проведения обследования)

На основании: ___________________________________________________________

                      (вид документа с указанием реквизитов)

было проведено обследование следующего объекта (объектов):

_________________________________________________________________________

Дата и время проведения осмотра, обследования:

"___" _____________ 20 __ г. с ____ час, ____ мин, до ____ час, ____ мин.

Продолжительность: ______________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

Лицо (а), проводившее осмотр, обследование: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного    лица    (должностных   лиц),  проводившего  (их)  осмотр,

обследование;  в  случае  привлечения  к  участию в осмотре, обследовании

экспертов,  экспертных организаций, иных организаций, имеющих отношение к

содержанию  и  обслуживанию  обследуемого  объекта,  указываются фамилии,

имена,  отчества  (последнее  -  при наличии) экспертов, иных должностных

лиц,  являющихся сотрудниками экспертных и иных организаций, наименование

данных    организаций,  данные  документов,  подтверждающих  аккредитацию

экспертов    и    экспертных    организаций  (реквизиты  свидетельств  об

аккредитации    и    наименование    органа  по  аккредитации,  выдавшего

свидетельства)

При проведении осмотра, обследования присутствовали:_____________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица (лиц),

его   уполномоченного  представителя,  присутствовавших  при   проведении

обследования)

В ходе проведения осмотра, обследования установлено: ____________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы, материалы: ________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование:

_______________________________________

_______________________________________

                                ФОТОТАБЛИЦА

      (приложение к акту осмотра, обследования земельного участка)

"___" ________________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. должностного лица, наименование юридического лица,

                               Ф.И.О. гражданина

_________________________________________________________________________

           (адрес, месторасположение земельного участка)

Площадь: ________________________________________________________________

                                  Фото N

МЕСТО ДЛЯ ФОТОГРАФИИ

Лицо, составившее фототаблицу: __________________________________________

                                          (Ф.И.О., должность)

подпись ________________________