Приложение

Приложение
к Положению
о порядке назначения и предоставления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан,
в сфере физической культуры и спорта

                                  В министерство спорта Калужской области

                        от ______________________________________________

                        проживающего (-ей) по адресу: ___________________

                        _________________________________________________

                        номер телефона __________________________________

                        паспорт _________________________________________

                        кем выдан _______________________________________

                        дата выдачи _____________________________________

                        ИНН _____________________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную выплату в соответствии с

Законом  Калужской области от 27.06.2014 N 590-ОЗ "О дополнительных мерах

социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан,  в сфере физической

культуры и спорта".

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

подчеркнуть):

     - копию паспорта;

     -  копию  документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства

либо   по  месту  пребывания  на  территории  Калужской  области  (нужное

подчеркнуть);

     -   копию  удостоверения  "Заслуженный  тренер  СССР",  "Заслуженный

тренер  РСФСР" или заслуженный тренер бывших союзных республик, входивших

в  состав  СССР,  "Заслуженный тренер России", "Заслуженный мастер спорта

России", "Почетный спортивный судья" (нужное подчеркнуть);

     -  копию  пенсионного  удостоверения  или справки (сведения) о факте

назначения,  размере  и  сроке  установления  пенсии,  выданной  органами

Пенсионного фонда Российской Федерации (нужное подчеркнуть);

     -    копию  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования Российской Федерации (СНИЛС);

     - копию ИНН;

     -    копию    трудовой    книжки,    трудового   договора,  приказа,

подтверждающего место работы по совместительству (нужное подчеркнуть);

     - документы о результатах участия в спортивных соревнованиях;

     - согласие на обработку персональных данных;

     - перевод документов, составленных на иностранном языке.

     Денежную выплату прошу перечислять мне на лицевой счет

     N _________________________________________________________________,

             (номер лицевого счета, должен содержать 20 знаков)

открытый ________________________________________________________________

               (наименование отделения банка: название банка,

                    расчетный счет банка, к/с, ИНН, БИК)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С  порядком  о  назначении  и  предоставлении  ежемесячной  денежной

выплаты ознакомлен (а).

     Предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  представление  мною

недостоверной информации.

     В  случае  любых  изменений  в  документах,  указанных  в  настоящем

заявлении,  а  также в случае моего выезда на постоянное место жительства

за  пределы  Калужской  области  обязуюсь  в  течение десяти рабочих дней

сообщить об этом в министерство спорта Калужской области.

"____" _____________ 20__ года _____________ (_______________)

                                 (подпись)

Документы приняты "__" _________ 20__ года ______________________________

                                             (подпись лица, принявшего

                                                     документы)