Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 06.11.2019 г. N 183

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование проведения переустройства

и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме"

ФОРМА

                                     В МКУ "Городской жилищный фонд"

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на обработку персональных данных

    Я __________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  МКУ "Городской жилищный фонд" на обработку предоставленной

мною информации, которая является полной и достоверной.

    Мне  известно,  что для подтверждения сведений, указанных в настоящем

заявлении,   я   должен(а)  предоставить  соответствующие  подтверждающие

документы;   кроме   того,   на  основании  Закона  Российской  Федерации

от  27.07.2006  г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю

МКУ  "Городской  жилищный  фонд",  расположенному по адресу: г. Белгород,

ул.   Некрасова,   9/15,   запрашивать   у   третьих   лиц  (организаций,

территориальных органов, федеральных органов исполнительной власти и др.)

дополнительные сведения.

    Я  согласен(-на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  число  и  место рождения, адрес, семейное,

социальное положение и другая информация будут дорабатываться, храниться,

комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в том числе передаваться

(территориальным   органам  федеральных  органов  исполнительной  власти,

органам  исполнительной  власти  Белгородской  области,  органам местного

самоуправления   и   другим   организациям)  как  с  применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  с целью выдачи разрешения на

переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме.

________________     _____________________     "__" _____________ 20__ г.

    (подпись)        (расшифровка подписи)

Директор МКУ "Городской жилищный фонд"

А.С. Сергеев