Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 06.11.2019 г. N 183

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование проведения переустройства

и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме"

ФОРМА

                                    В комиссию по приемке в эксплуатацию

                                      помещения в многоквартирном доме

                                         после переустройства и (или)

                                     перепланировки на территории города

                                                  Белгорода

                                   Заявитель ____________________________

                                                      (Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                       паспортные данные - для граждан,

                                   ______________________________________

                                      полное наименование организации -

                                   ______________________________________

                                           для юридических лиц)

                                   ______________________________________

                                         (регистрация по паспорту,

                                   ______________________________________

                                   юридический адрес), контактный телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  принять  в  эксплуатацию и выдать акт о приемке в эксплуатацию

жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме после переустройства и

(или) перепланировки, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

    Основанием для переустройства и (или) перепланировки служили:

1. Решение  о  согласовании  переустройства и (или) перепланировки жилого

(нежилого) помещения от __________________________ N _____________;

2. _____________________________________________________________________;

(вид и реквизиты правоудостоверяющего документа)

3. Проект переустройства и (или) перепланировки разработан

________________________________________________________________________.

Дата "___" _____________ 20__ г.            Подпись заявителя ___________

Директор МКУ "Городской жилищный фонд"

А.С. Сергеев