Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 06.11.2019 г. N 183

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование проведения переустройства

и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме"

ФОРМА

                                         В администрацию города Белгорода

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                       лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются   фамилия,   имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются  наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                             нужное указать)

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании __________________,

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________

часов в ____________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в соответствии с проектом

(проектной документацией);

    обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

    * Подписи ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                             переустраиваемое и

_________________________________________________________________________

  (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                              заверенная копия)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ на ______ листах;

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

(нежилого) помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

в  многоквартирном  доме,  если  такое  помещение  или дом, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры на _____

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

________ листах (при необходимости);

6) иные документы ______________________________________________________.

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ______________ 20___ г.  _______________   ________________________

            (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

"___" ______________ 20___ г.  _______________   ________________________

            (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

"___" ______________ 20___ г.  _______________   ________________________

            (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

"___" ______________ 20___ г.  _______________   ________________________

            (дата)                (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

    * При  пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды   -   арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме              "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления          ___________________________

Выдана расписка в получении документов        "___" _____________ 20__ г.

Расписку получил                              "___" _____________ 20__ г.

                                              ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

                                              ___________________________

                                                   (должность, Ф.И.О.

________________________________              ___________________________

 должностного лица, принявшего                         (подпись)

          заявление)

Директор МКУ "Городской жилищный фонд"

А.С. Сергеев