Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам из подразделений особого риска

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 августа 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 6 августа 2018 г. N 849

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
ежегодной компенсации за вред здоровью
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,
аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча, гражданам из
подразделений особого риска
(с изменениями от 14 сентября 2017 г., 6 августа 2018 г.)

Начальнику отдела пособий и социальных выплат _________________________________, находящегося по адресу __________________ _________________________________________ от_______________________________________ _________________дата рождения __________ проживающего (ей) по адресу: ______________ _________________________________________ паспорт серия_________номер______________ кем выдан________________________________ дата выдачи______________________________ контактный телефон________________________ номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (N СНИЛС)______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по предоставлению ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам из подразделений особого риска

Прошу назначить ежегодную компенсацию за вред здоровью

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), категория заявителя)

Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию
		(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу:
	(адрес, организация почтовой связи)

(дата)

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.

(дата)

(подпись заявителя)