Приложение 2.1. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 2.1 см. приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 6 августа 2018 г. N 849

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Новосибирской области от 14 сентября 2017 г. N 810 настоящее приложение дополнено приложением N 2.1

Приложение 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,
аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча, гражданам из подразделений
особого риска
(с изменениями от 6 августа 2018 г.)

                       Начальнику отдела пособий и социальных выплат

                        ____________________________________________

                       ____________________________________________,

                       _____________________________________________

                       от __________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу: __________________

                        ____________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                                серия _________ номер ______________

                       кем выдан ___________________________________

                       дата выдачи _________________________________

                       контактный телефон __________________________

Согласие
на обработку персональных данных

 Я,_________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 проживающий(ая) по адресу ________________________________________,

 документ, удостоверяющий личность: серия ______ N _______,

 выдан ____________________________________________________________,

                              (кем и когда выдан)

 свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие

 уполномоченным должностным лицам

____________________________________________________________________

  (наименование территориального органа областного исполнительного

        органа государственной власти Новосибирской области)

 на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

 (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации

 или без использования таких средств с персональными данными,

 включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

 уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

 передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

 блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

 адрес регистрации и фактического проживания;

 документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

 Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки

 в целях предоставления государственной услуги: по предоставлению

 ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся

 воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

 аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов

 радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам из подразделений

 особого риска.

 Настоящее заявление действует на период до истечения сроков

 хранения соответствующей информации или документов, содержащих

 указанную информацию, определяемых в соответствии

 с законодательством Российской Федерации.

 Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

 Российской Федерации.

__________________________________________ "___" ___________ 20__ г.

          (Фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии)

_______________________

        (подпись)

".