Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков находящихся в ведении органов местного самоуправления или в собственности муниципального образования

Приложение 1
к административному регламенту исполнения
муниципальной услуги "Заключение соглашения
об установлении сервитута в отношении земельных
участков находящихся в ведении органов местного
самоуправления или в собственности
муниципального образования"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                             муниципальную услугу)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных

    участков находящихся в ведении органов местного самоуправления или

             в собственности муниципального образования

от _________________________________________________ (далее - заявитель).

  (полное наименование юридического лица или фамилия,

       имя, отчество (при наличии) физического лица)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

               (место регистрации физического лица, почтовый адрес, место

                              нахождение - юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица,

     государственный регистрационный номер записи о государственной

    регистрации в едином государственном реестре юридических лиц или

     идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица)

     Прошу заключить соглашение  об  установлении  сервитута  в отношении

земельного участка, расположенного по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

площадью __________________________ кв. м, с кадастровым номером ________

_______________________.

Категория земель

________________________________________________________________________.

Вид разрешенного использования

________________________________________________________________________.

Право ограниченного пользования указанным земельным   участком необходимо

для обеспечения следующих нужд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия сервитута

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

Способ получения результата (МФЦ, по электронной    почте,   по почтовому

адресу) ______________________

Приложение:1

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

__________________________                      _________________________

      (подпись)                                           (дата)

______________

1 не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ