Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области

Приложение 1
к Закону Новосибирской области
"О порядке отзыва Губернатора
Новосибирской области"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области
_____________________________________________________________

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Новосибирской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области
	(фамилия, имя, отчество Губернатора Новосибирской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения) Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области N __