Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 11.11.2019 N 448

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
за счет средств республиканского
бюджета Чувашской Республики
социально ориентированным некоммерческим
организациям - исполнителям общественно
полезных услуг, оказывающим содействие
в предоставлении бесплатной юридической
помощи в Чувашской Республике

Форма

                            Конкурсная комиссия по проведению конкурсного

                            отбора на предоставление     субсидий за счет

                            средств  республиканского бюджета   Чувашской

                            Республики    на   государственную  поддержку

                            социально   ориентированных    некоммерческих

                            организаций  -   исполнителей     общественно

                            полезных услуг,   оказывающих    содействие в

                            предоставлении  бесплатной юридической помощи

                            в Чувашской Республике

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг, оказывающих содействие в предоставлении бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике
______________________________________________________________________
(полное наименование организации)

направляет документы на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг, оказывающих содействие в предоставлении бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике (далее соответственно - конкурс, организация).

Информация о заявителе:

1.	Полное наименование организации (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ)
2.	Дата государственной регистрации организации
3.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (основной государственный регистрационный номер)
4.	Организационно-правовая форма (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ)
5.	Руководитель организации (наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
6.	Наименование и состав руководящего органа
7.	Наименование документа, на основании которого действует организация
8.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
9.	Расчетный счет
10.	Наименование кредитной организации
11.	Корреспондентский счет
12.	БИК
13.	Юридический адрес кредитной организации
14.	Номер и дата регистрации организации в качестве страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
15.	Краткое описание уставных целей
16.	Фактический адрес
17.	Юридический адрес
18.	Адрес электронной почты (при наличии)
19.	Номер телефона организации или контактного лица
20.	Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
21.	Материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями помещений, оборудования, периодических изданий и т.д.)
22.	Основные реализованные за предыдущий год программы (проекты) с указанием наименования, суммы, источника финансирования, периода реализации, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер 12 пт)

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

подтверждает участие в конкурсе.

Перечень документов, прилагаемых к данной заявке:

_______________________________________________________________;

_______________________________________________________________;

_______________________________________________________________;

...

Достоверность информации, содержащейся в документах, прилагаемых к данной заявке, подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных*.

С условиями участия в конкурсе ознакомлен.

___ ___________ 20___ г.

Руководитель организации

(лицо, его замещающее)    _________________ __________________________

М.П.                           (подпись)       (расшифровка подписи)

------------------------------

* Если в информации, содержащейся в заявке и прилагаемых к ней документах, имеются персональные данные.