Приложение

Приложение 5
к Порядку отчуждения имущества,
находящегося в государственной
собственности Республики Крым
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "12" ноября 2019 года N 626)

Согласовано                           Утверждаю

______________________________        ______________________________

   (должность руководителя                 (должность руководителя

    исполнительного органа                 уполномоченного органа)

    государственной власти

Республики Крым, осуществляющий

     передачу имущества)

________ / __________________/        ________ / __________________/

(Подпись) (Инициалы, фамилия)         (Подпись)  (Инициалы, фамилия)

М.П.                                  М.П.

"__" ___________20__ г.               "__" ___________20__ г.

                          Передаточный акт

"__" ___________20__ г.                           г. _______________

     На основании __________________________________________________

                     (указывается наименование документа, согласно

                           которому осуществляется передача)

____________________________________________________________________

    (наименование исполнительного органа государственной власти

     Республики Крым/государственного предприятия, учреждения,

               осуществляющего передачу имущества)

в лице _____________________________________________________________

        (уполномоченное лицо исполнительного органа государственной

            власти Республики Крым/государственного предприятия,

               учреждения, осуществляющего передачу имущества)

действующего на основании _________________________________________,

передал, а _________________________________________________________

                 (наименование органа местного самоуправления,

                       осуществляющего принятие имущества)

в лице ____________________________________________________________,

           (уполномоченное лицо органа местного самоуправления,

                   осуществляющего принятие имущества)

действующего на основании __________________________________, принял

N п/п	Наименование объектов	Адрес места нахождения объектов	Индивидуальные характеристики объектов (инвентарный (реестровый, заводской, идентификационный) номер, кадастровый номер, площадь, существующие ограничения (обременения)

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

(наименование исполнительного         (наименование органа местного

органа государственной власти        самоуправления, осуществляющего

Республики Крым, государственного           принятие имущества)

  предприятия, учреждения,

  осуществляющего передачу

          имущества)

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

    (уполномоченное лицо               (уполномоченное лицо органа

    исполнительного органа               местного самоуправления,

    государственной власти               осуществляющего принятие

     Республики  Крым /                         имущества)

государственного  предприятия,

  учреждения, осуществляющего

     передачу имущества)

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

(реквизиты передающей стороны)       (реквизиты принимающей стороны)

М.П.                                  М.П.

________ / __________________/        ________ / __________________/

(Подпись)        (Ф.И.О.)             (Подпись)        (Ф.И.О.)