Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки граждан в целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги

Приложение
к Порядку

                                  Департамент цен и тарифов администрации

                                             Владимирской области

                       ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________

                                 (регистрационный номер)

    о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки граждан в

  целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера

            вносимой гражданами платы за коммунальные услуги

     Заявитель: _________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения,

_________________________________________________________________________

    документ, удостоверяющий личность, наименование, дата выдачи,

                 серия, номер документа, кем выдан)

     Адрес места жительства (пребывания): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Лица, совместно проживающие: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить    мне    в    соответствии  с  постановлением

администрации    Владимирской    области    от    _____  N  _________  "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  граждан  в целях соблюдения

предельных  (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами

платы  за  коммунальные  услуги  во  Владимирской  области  в  2020 году"

компенсацию  в  связи  с  изменением  в ____ году размера начисленной мне

платы  за  коммунальные  услуги  сверх  величины  утвержденных предельных

(максимальных)  индексов  изменения  размера вносимой гражданами платы за

коммунальные услуги.

     Выплату компенсации прошу производить через: _______________________

                                                       (банк/почта)

_________________________________________________________________________

            (реквизиты банка и номер счета/ почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

предоставления  мне  компенсации  в связи с изменением в ___________ году

размера  начисленной  мне  платы  за  коммунальные  услуги сверх величины

утвержденных    предельных   (максимальных)  индексов  изменения  размера

вносимой гражданами платы за коммунальные услуги.

Контактная информация: Телефон _________________________________

Адрес электронной почты ___________________

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________.

"____" ______________ 20____ г. Подпись _____________