Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации Советского района
от 06.11.2019 N 2492/НПА

Руководителю территориальной      

психолого-медико-педагогической      

комиссии Советского района          

_____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. председателя территориальной ПМПК)

_____________________________________

(Ф.И.О. родителя                 

(законного представителя), адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка__________________________________________________________________ _

                                            (ФИО ребенка полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка с целью____________________________________________________________________ __________________________(определение, уточнение, изменение образовательного маршрута; сдача ГИА, несогласие с заключением ТПМПК и др.).

Заключение (заключения) ПМПК ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)_________________________________________________________________ __

                                         (наименование ПМПК, год выдачи)

Полностью проинформирован(а) о правах, которыми обладаю как родитель (законный представитель), в том числе о праве присутствия при психолого-медико-педагогическом обследовании моего ребёнка.

Поставлен(а) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования в психолого-медико-педагогическую комиссию Ханты-Мансийского автономного округа - Югры:

N	Перечень документов для проведения обследования
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребёнка в комиссии
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребёнка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя), подтверждающие полномочия по предоставлению интересов ребёнка
4.	Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-педагогического консилиума образовательной организации с приложением представлений специалистов, осуществляющих психолого-педагогическое сопровождение обучающихся:
5.1.	педагогическая характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций)
5.2.	педагога-психолога
5.3.	учителя-дефектолога
5.4.	учителя-логопеда
5.5.	социального педагога
6.	Заключение (заключения) ПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)
7.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
8.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
9.	Согласие на обработку персональных данных
10.	Другие документы

Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

Паспортные данные заполняются в соответствии с заявителем

Родитель/законный представитель:

____________________________________________________________________ _

Паспорт: N________________выдан_______________________________________

____________________________________________________________________ _

Адрес, телефон заявителя _________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись:________________________ ________________________________

                                                                    расшифровка подписи