Приложение. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение
к административному регламенту предоставления Администрацией
Шадринского района муниципальной услуги по предоставлению
разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Форма

                                         В комиссию по подготовке

                                         проектов правил землепользования

                                         и застройки поселений, входящих

                                         в состав Шадринского района

                                         от: ____________________________

                                         место нахождения: ______________

                                         почтовый адрес: ________________

                                         тел.: __________________________

                                  Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

      разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

                                строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства на земельном участке

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес, кадастровый номер (при наличии))

в связи со строительством

________________________________________________________________________,

   (указывается наименование объекта капитального строительства, адрес,

                                кадастровый номер)

реконструкцией

________________________________________________________________________.

  (указывается наименование объекта капитального строительства, адрес,

                           кадастровый номер)

     Отклонение  от  предельных  параметров  разрешенного  строительства,

реконструкции объекта капитального строительства в части

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указываются предельные параметры, от которых планируется отклонение;

                   указываются планируемые предельные параметры)

Приложения (копии):

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь (обязуемся) обо всех изменениях, связанных с приведенными в

настоящем  заявлении  сведениями,  сообщать  в  комиссию  по   подготовке

проектов правил землепользования и застройки поселений, входящих в состав

Шадринского района.

     Я даю согласие  Администрации  Шадринского  района  на   обработку и

использование моих персональных данных. Я не возражаю  против  того,  что

мои персональные данные  могут  передаваться  Администрацией  Шадринского

района третьим лицам на условиях и в  порядке,  определенных  положениями

действующего законодательства (для физического лица).

____________________________________   _______________   ________________

 (должность) (для юридического лица)      (подпись)          (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ гг.

М.П. (для юридического лица)