Приложение 12. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения городского округа Долгопрудный Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения городского округа Долгопрудный Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

                        кому: Администрации города Долгопрудного

                        От кого _________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (_________) ___________________________________

                        Телефон

                        8 (_________) ___________________________________

                        Моб. телефон

                        _________________________________________________

                        Электронная почта

                                Заявление

Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические  требования  и

условия,  на   строительство,   реконструкцию,  устройство  присоединения

(примыкания) в границах придорожных полос и  полос  отвода  автомобильных

дорог  общего  пользования   муниципального  значения  городского  округа

Долгопрудный  Московской  области  объектов  капитального  строительства,

предназначенных  для   осуществления  дорожной   деятельности,   объектов

дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

____ объектов непредназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

___________________________ Месторасположение объекта, с указанием района

Московской области, населенного пункта, названия автомобильной  дороги  и

примерным км. + 000 м

____________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

______________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

Мне разъяснено, что непредставление  части  вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся в

Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

       Должность                Подпись                 Фамилия И.О.

                                        М.П.

_______________________________

            Дата