Приложение 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка
и (или) объекта капитального строительства"

                     Бланк межведомственного запроса                     

                        о предоставлении документа                       

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

     Уважаемый (ая) ____________________________________________________!

     Прошу        Вас        предоставить       (указать    запрашиваемую

информацию/сведения/акт) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги _____________________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

_________________________________________________________________________

               (указать ФИО получателя услуги полностью).

на основании следующих сведений: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать сведения в составе запроса)

     Ответ прошу направить в срок до _______.

     К запросу прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

            (указать наименование и количество экземпляров документа)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

C уважением,

<Глава Тамбовского района>

(Руководитель МФЦ)

__________________________                        _______________________

         (Ф.И.О.)                                      (подпись)

исп. _____________________________

тел. _____________________________