Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации из реестра собственности муниципального образования Тамбовского района"

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                                     Уполномоченный орган

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                  о предоставлении муниципальной услуги                  

                  "Предоставление информации из реестра                  

       собственности муниципального образования Тамбовского района"      

     В целях ____________________________________________________________

                 (указывается цель получения информации из реестра)

прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление информации из

реестра  собственности  муниципального  образования  Тамбовского  района"

о ______________________________________________________________________.

     (полное наименование объекта, адрес по которому он расположен,

                  кадастровый номер, инвентарный номер)

                                          /-\       /-\             /-\

Информацию прошу предоставить (V): почтой | | лично | | кол-во экз. | |

                                          \-/       \-/             \-/

     Адрес для доставки почтой __________________________________________

                            Анкета заявителя

1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица:
2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц - наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/ для юридических лиц - свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:
3	Для физических лиц - адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира)/ для юридических лиц юридический или фактический адрес:
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документов, удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):
5	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата):
6	Контактный телефон:

     Приложение:

     1. Копия документа удостоверяющего личность (для физических лиц).

     2.    Копии   документов,  подтверждающих  полномочия  представителя

физического или юридического лица.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    Комитетом    своих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем заявлении, для целей предоставления муниципальной услуги.

______________________________________         __________________________

  Ф.И.О. физического лица/должность,           (подпись заявителя (М.П.))

полное наименование юридического лица,

         Ф.И.О. руководителя)