Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Шадринского района муниципальной
услуги по выдаче разрешений на строительство

Форма

                                       В Администрацию Шадринского района

                                       от: ______________________________

                                       место нахождения: ________________

                                       почтовый адрес: __________________

                                       тел.: ____________________________

                             Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу в разрешение на строительство N

________________________________________________________________________,

       (указывается номер и дата выдачи разрешения на строительство)

на земельном участке:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес или местоположение, кадастровый номер участка)

в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указываются причины внесения изменений)

внести следующие изменения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указываются сроки и (или) формулировки в разрешении на строительство,

                       которые необходимо изменить).

     Обязуюсь обо всех  изменениях,  связанных с приведенными в настоящем

уведомлении сведениями, сообщать в Администрацию Шадринского района.

     Я даю согласие  Администрации  Шадринского  района  на  обработку  и

использование моих персональных  данных.   Я не возражаю против того, что

мои персональные  данные  могут передаваться   Администрацией Шадринского

района третьим лицам на условиях и в  порядке,  определенных  положениями

действующего законодательства (для физического лица).

___________________________________   ____________   ____________________

(должность - для юридического лица)    (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" ______________20 __ г.

М.П. (для юридического лица)

С приложением документов согласно описи