Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Шадринского района муниципальной
услуги по выдаче разрешений на строительство

Форма

                                       В Администрацию Шадринского района

                                       от: ______________________________

                                       место нахождения: ________________

                                       почтовый адрес: __________________

                                       тел.: ____________________________

                                 Заявление

                     о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать  разрешение  на  строительство,  реконструкцию  (нужное

подчеркнуть) объекта капитального строительства по проекту: _____________

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                     (город, район,

________________________________________________________________________.

                       улица, кадастровый номер участка)

     Строительство  (реконструкция)     (нужное    подчеркнуть)     будет

осуществляться на основании

______________________________________ от  "___" ____________ г. N _____.

    (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено:

________________________________________________________________________.

                (наименование, дата и номер документа)

     Проектная документация на строительство разработана:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование проектной организации, ИНН, место нахождения и почтовый

              адрес, Ф.И.О. руководителя и номер телефона)

     Дополнительно информируем:

1)  финансирование  строительства  (реконструкции)  (нужное  подчеркнуть)

объекта будет осуществляться:

________________________________________________________________________,

                    (банковские реквизиты и номер счета)

2)   работы  будут  производиться  подрядным  способом  в  соответствии с

договором от "___"_______________ г. N _____,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа и организации его выдавшей, ИНН, место нахождения

  и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

3) производителем работ приказом ___________________ от "__" _________ г.

N _______, назначен ____________________________________________________,

                                    (должность, Ф.И.О.)

имеющий ___________________ специальное   образование   и   стаж работы в

         (высшее, среднее)

строительстве ___ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

     Право выполнения   функций   технического   заказчика  (застройщика)

закреплено

________________________________________________________________________.

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     Обязуюсь (обязуемся) обо всех изменениях, связанных с приведенными в

настоящем  заявлении  сведениями,  сообщать  в  Администрацию Шадринского

района.

     Я даю согласие  Администрации  Шадринского  района  на  обработку  и

использование моих персональных данных. Я не возражаю    против того, что

мои персональные данные могут передаваться Администрацией ________ района

третьим   лицам   на   условиях  и  в  порядке,  определенных положениями

действующего законодательства (для физического лица).

___________________________________   ____________   ____________________

(должность - для юридического лица)    (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" ______________20 __ г.

М.П. (для юридического лица)

С приложением документов согласно описи