Приложение N 1. Заявление о выдаче копии постановления (распоряжения) администрации Марксовского муниципального района

Приложение N 1
к административному регламенту

                               Форма заявления

                                     Заместителю   главы   администрации,

                                     руководителю  аппарата администрации

                                     Марксовского муниципального района

                                     ____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     зарегистрированного по адресу:

                                     ____________________________________

                                          (Тел., по которому возможно

                                            уведомление о результатах

                                     предоставления муниципальной услуги)

                                  Заявление

     Прошу   выдать  копию  постановления  (распоряжения)   администрации

                                 (нужное подчеркнуть)

Марксовского муниципального района N (номер) от (дата).

     Наименование постановления (распоряжения) или краткое содержание  (о

чем) ____________________________________________________________________

     В связи ____________________________________________________________

                                (указать причину)

Согласен(а) (на предоставление

паспортных данных)              ___________________________

                                        (подпись)

Разрешаю осуществлять обработку

моих персональных данных        ___________________________

                                        (подпись)

Приложение на _____ л.

"____" ______________ 20___ г. __________________________________________

           (дата)                    (подпись, расшифровка подписи)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное * (знаком V)
через МФЦ
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)