Приложение N 2. Заявление о возмещении расходов, связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

Приложение N 2

к технологической схеме предоставления государственной

услуги по возмещению расходов, связанных с изготовлением

и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному

почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

                                    Образец

                                             Министру социальной политики

                                                       Красноярского края

                                                  Иванову Ивану Ивановичу

                                                            (ФИО)

                                               от Петрова Петра Петровича

                                                            (ФИО)

                                          проживающего по адресу: 660000,

                              г. Красноярск, пер. Мимолетный, д. 0, кв. 0

                                        контактный телефон: 8-391-000-000

                                                     e-mail: mail@mail.ru

                               Заявление

             о возмещении расходов, связанных с изготовлением

          и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному

         почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

          далее - возмещение расходов, связанных с изготовлением

                  и установкой надгробного памятника)

     Прошу    возместить    мне  расходы,  связанные  с  изготовлением  и

установкой надгробного памятника

                         Николаеву Игорю Николаевичу ,

  (ФИО    умершего   лица,  удостоенного  почетного  звания  "Почетный

                       гражданин Красноярского края")

     как (нужное отметить):

  супругу (супруге) умершего;

  законному представителю умершего;

Х  близкому родственнику умершего;

  иному родственнику умершего/иному физическому лицу.

     1.  Возмещение  расходов,  связанных  с  изготовлением  и установкой

надгробного  памятника,  прошу  произвести путем перечисления на мой счет

(счет по вкладу/счет банковской карты)

N

1

2

3

4

5

6

7

9

8

8

7

6

5

4

3

2

1

0

0

0

-

,

открытый в ___________________________ПАО БАНК__________________________.

                   (наименование кредитной организации)

2. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

Х  по электронной почте;

на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность	1
2	Копия справки о месте захоронения лица, которому присвоено почетное звание "Почетный гражданин Красноярского края"	1
3	Копия договора на изготовление и установку надгробного памятника	5
4	Акт выполненных работ по изготовлению и установке надгробного памятника	4
5	Согласие на обработку персональных данных	1

     Заполняется  заявителем,  относящимся к иным родственникам либо иным

физическим  лицам,  в  случае  наличия у умершего лица супруга (супруги),

близких родственников, законного представителя:

    Документы,  подтверждающие  согласие супруга (супруги) умершего, его

близких  родственников,  законного  представителя на возмещение расходов,

связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника, прилагаю.

     Заполняется  заявителем,  относящимся к иным родственникам либо иным

физическим  лицам, в случае отсутствия у умершего лица супруга (супруги),

близких родственников, законного представителя:

    подтверждаю  отсутствие  супруга  (супруги)  умершего,  его  близких

родственников, законного представителя.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство,    необходимых    для  принятия  решения  о  предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    министерством    подлинности  представленных  мною

документов,   полнотой  и  достоверностью  содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе,  удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

Итого: приложения на 12 листах.

"01" апреля 2019 г.                       Петров П.П. /Петров П.П./

                                            (подпись заявителя)

N 01-000111-111000

рег. номер заявления

	Принял документы
	дата	подпись специалиста
	01.04.2019	Сидорова С.С.

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

Регистрационный номер заявления 01-000111-111000

Документы в количестве 5 штук принял:

Дата 01.04.2019 ФИО специалиста Сидорова С.С.

подпись специалиста Сидорова С.С.