Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов, связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме предоставления государственной

услуги по возмещению расходов, связанных с изготовлением

и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному

почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

         Бланк заявления на предоставление государственной услуги

                                  Руководителю __________________________

                                                      (наименование

                                                  уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                     исполнительной власти края в сфере

                                        социальной защиты населения)

                                  _______________________________________

                                                    (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                                    (ФИО)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон: ___________________

                                  _______________________________________

                                  e-mail: _______________________________

                                   Заявление

              о возмещении расходов, связанных с изготовлением

            и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному

           почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

           (далее - возмещение расходов, связанных с изготовлением

                     и установкой надгробного памятника)

     Прошу    возместить    мне  расходы,  связанные  с  изготовлением  и

установкой надгробного памятника_________________________________________

________________________________________________________________________,

(ФИО умершего лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин

                             Красноярского края")

как (нужное отметить):

  супругу (супруге) умершего;

  законному представителю умершего;

  близкому родственнику умершего;

  иному родственнику умершего/иному физическому лицу.

     1.  Возмещение  расходов,  связанных  с  изготовлением  и установкой

надгробного  памятника,  прошу  произвести путем перечисления на мой счет

(счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в _____________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

     2. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Заполняется  заявителем,  относящимся к иным родственникам либо иным

физическим  лицам,  в  случае  наличия у умершего лица супруга (супруги),

близких родственников, законного представителя:

    Документы,  подтверждающие  согласие супруга (супруги) умершего, его

близких  родственников,  законного  представителя на возмещение расходов,

связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника, прилагаю.

     Заполняется  заявителем,  относящимся к иным родственникам либо иным

физическим  лицам, в случае отсутствия у умершего лица супруга (супруги),

близких родственников, законного представителя:

    подтверждаю  отсутствие  супруга  (супруги)  умершего,  его  близких

родственников, законного представителя.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство,    необходимых    для  принятия  решения  о  предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    министерством    подлинности  представленных  мною

документов,   полнотой  и  достоверностью  содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе,  удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

Итого: приложения на _______________ листах.

"__" _________________ 20__ г.                 __________________________

                                                 (подпись заявителя)

N ____________________________

      рег. номер заявления

	Принял документы
	дата	подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ______ штук принял:

Дата ___________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста _________