Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению
администрации МО "Котлас"
от 12 ноября 2019 г. N 2105

"Приложение N 3
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан на проезд
в автомобильном общественном транспорте
(включая маршрутное такси)
в межмуниципальном (пригородном) сообщении
в части дачных маршрутов

                                      Начальнику Управления городского

                                      хозяйства администрации МО "Котлас"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Паспорт: серия _______ N __________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                      e-mail ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать меру социальной поддержки в виде возврата части платы

за  проезд  на  межмуниципальном  маршруте  в размере 10,0 рублей за одну

поездку.

     Правовой  статус зарегистрированного (проживающего) на территории МО

"Котлас" (нужное отметить):

- ветеран Великой Отечественной войны (статьи 14, 15, 17, 19 Федерального

закона "О ветеранах" от 12.01.1995 N 5-ФЗ);

- ветеран боевых действий (статья 16 Федерального закона "О ветеранах" от

12.01.1995 N 5-ФЗ);

- член  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида  войны,  участника  войны,

ветерана  боевых действий (статья 21 Федерального закона "О ветеранах" от

12.01.1995 N 5-ФЗ);

- инвалид 1, 2, 3 группы;

- член семьи, имеющей детей инвалидов;

- подвергшийся    воздействию    радиации    вследствие   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС;

- подвергшийся политическим репрессиям, впоследствии реабилитированный;

- признанный пострадавшим от политических репрессий;

- проработавший  в  тылу  в  период с 22 июня 1941 г. по 9 мая 1945 г. не

менее  6  месяцев,  исключая  период  работы  на  временно оккупированных

территориях   СССР,   либо  награжденные  орденами  и  медалями  СССР  за

самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

- пенсионер;

- мужчина,   достигший   возраста  55  лет  и  соответствующий  условиям,

необходимым  для назначения страховой пенсии по старости в соответствии с

действовавшим  на  31.12.2018  законодательством Российской Федерации, за

исключением условия, касающегося возраста;

- женщина,   достигшая   возраста  50  лет  и  соответствующая  условиям,

необходимым  для назначения страховой пенсии по старости в соответствии с

действовавшим  на  31.12.2018  законодательством Российской Федерации, за

исключением условия, касающегося возраста;

- законный представитель ребенка от 7 до 14 лет;

- гражданин 14 лет.

     На основании представленных документов прошу перечислить ___________

рублей   за  ________ поездок  в  автомобильном  общественном  транспорте

в   межмуниципальном  (пригородном)  сообщении  по  следующим  банковским

реквизитам: Наименование банка ______________________ БИК _______________

ИНН ______________ КПП _____________________ К/счет _____________________

Р/счет________________________________

     Приложение:  Документы, подтверждающие заключение договора перевозки

пассажира  при  проезде на межмуниципальном маршруте в период с 01 мая по

30 сентября 2019 г.

"____" _____________ 20__ г.                            Подпись заявителя

     Заявление   и   документы   гражданина   (фамилия,   имя   отчество)

____________________________________________________________ на ______ л.

приняты _________________________ (дата) и зарегистрированы N ___________

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего документы)

     ____________________________________________________________________

     Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     предъявленный документ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на

обработку   МКУ   МО  "Котлас"  "ИРЦ",  Управлению  городского  хозяйства

администрации МО "Котлас" (далее - Оператор) моих персональных данных.

     Цель  обработки  персональных  данных  -  получение  Меры социальной

поддержки   отдельным   категориям  граждан  на  проезд  в  автомобильном

общественном  транспорте  (включая  маршрутное  такси) в межмуниципальном

(пригородном) сообщении в части дачных маршрутов.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя, отчество, дата, месяц, год и место рождения, пол, возраст,

адрес,  гражданство,  сведения  об  образовании,  контактная  информация,

домашний(е)   адрес(а),   номера   домашнего   и   мобильного  телефонов,

паспортные  данные,  сведения  о  семейном  положении, любые иные данные,

которые  могут потребоваться для предоставления Меры социальной поддержки

отдельным  категориям  граждан  на  проезд  в  автомобильном общественном

транспорте  (включая  маршрутное  такси) в межмуниципальном (пригородном)

сообщении в части дачных маршрутов.

     Предоставляю  Оператору право использовать мои персональные данные в

целях:

     предоставления  полагающихся  мне  мер социальной поддержки согласно

федеральным, региональным и муниципальным нормативным правовым актам.

     Настоящее согласие дано мной "___" ____________ 20___ г. и действует

до  истечения  сроков  хранения  соответствующих сведений или документов,

содержащих указанные сведения.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать  настоящее разрешение в простой

письменной  форме,  представив заявление Оператору, отказавшись тем самым

от получения меры социальной поддержки.

     "____" ________________ 20___ г.                  Подпись заявителя"