Приложение N 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                        Кому: Администрации г.о. Дубна Московской области

                        От кого _________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                   ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического лица,

                                           паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (_________) ___________________________________

                                              Телефон

                        8 (_________) ___________________________________

                                          Моб. телефон

                        _________________________________________________

                                       Электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

      Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

               электрокабеля, воздушных линий, линии связи)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

  Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

               напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В   случае   необходимости получения результата   Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

Заявитель

___________________________________/_____________________________________

             Подпись                           Фамилия И.О.

_________________________

          Дата