Приложение N 12. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение N 12
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

                        Кому: Администрации г.о. Дубна Московской области

                        От кого _________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                   ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического лица,

                                           паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (_________) ___________________________________

                                             Телефон

                        8 (_________) ___________________________________

                                          Моб. телефон

                        _________________________________________________

                                       Электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   объектов, не предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

     Месторасположение объекта с указанием района Московской области,

 населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

    Количество машин в сутки, пользующихся съездом (прогноз увеличения

     интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи

           с устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В случае   необходимости   получения   результата Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

_______________________/_______________________/_________________________

       Должность                 Подпись             Фамилия И.О.

                              М.П.

_________________________

           Дата