Приложение N 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение N 9
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                        Кому: Администрации г.о. Дубна Московской области

                        От кого _________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                   ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического лица,

                                           паспортные данные

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        8 (_________) ___________________________________

                                             Телефон

                        8 (_________) ___________________________________

                                          Моб. телефон

                        _________________________________________________

                                       Электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

     Месторасположение объекта с указанием района Московской области,

 населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

     Информация о возможных звуковых  сигналах,  издаваемых рекламой и их

мощность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация  о  параметрах   световых   и    осветительных  устройств

рекламного щита _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае   необходимости   получения   результата Муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в заявлении.

_______________________/_______________________/_________________________

       Должность                 Подпись             Фамилия И.О.

                              М.П.

_________________________

           Дата