Приложение 1. Заявление об утверждении заключения общественной экологической экспертизы

Приложение 1
к административному регламенту

                                        Начальнику Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                                      Вологодской области

                                                   ул. Зосимовская, д. 65

                                                       г. Вологда, 160000

                                Заявление

     Прошу утвердить заключение общественной экологической экспертизы  по

объекту _________________________________________________________________

                              (наименование объекта ОЭЭ)

     Сведения о заявителе:

     Полное наименование юридического лица  в соответствии  с   уставными

документами _____________________________________________________________

     Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица __________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Телефон/факс _______________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     ИНН/КПП____________________________ ОГРН ___________________________

     Перечень представляемых к заявлению документов (опись):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Результат предоставления государственной услуги  прошу  предоставить

способом ________________________________________________________________

              (на бумажном носителе по почте, в электронном виде на

                    указанный адрес электронной почты, по факсу,

                                уведомить по телефону)

Заявитель                                  ______________________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

Ф.И.О.,

телефон исполнителя