Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка(форма)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

В администрацию Омского муниципального района Омской области

1

Заявитель

для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юридических лиц: полное наименование, ОГРН

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

[ ]

физическое лицо (гражданин), являющееся правообладателем земельного участка

[ ]

юридическое лицо, являющееся правообладателем земельного участка

не заполняется, в случае если представлена выписка из Единого государственного реестра юридических лиц

[ ]

представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

2

В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

55:20:___________________________________________

цель использования земельного участка

3

Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:

[ ]

документ, удостоверяющий (устанавливающий) права заявителя на земельный участок, если право на такой земельный участок не зарегистрировано в ЕГРН

[ ]

документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя

4

Документы (сведения), прилагаемые заявителем по собственной инициативе:

[ ]

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц)

[ ]

выписка из ЕГРН об основных характеристиках и зарегистрированных правах на объект недвижимости

[ ]

технические условия для подключения (технологического присоединения) планируемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

[ ]

сведения о наличии или отсутствии в границах земельного участка объектов культурного наследия, содержащиеся в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, информация об утвержденных границах зон охраны объектов культурного наследия, режимах использования земель и градостроительных регламентах в границах данных зон

5

Сведения, необходимые для выдачи технических условий подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения:

Наименование планируемого объекта капитального строительства после завершения его строительства или реконструкции

Технические параметры планируемого объекта капитального строительства после завершения его строительства или реконструкции

этажность

количество квартир (для жилой застройки)

Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства <*>

месяц и год, при наличии соответствующей информации. Если информации нет - указывается "нет данных"

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки Заполняется при наличии у заявителя соответствующей информации. Если информации о нагрузке нет, но соответствующий ресурс требуется - указывается "нет данных". Если получение ресурса не требуется - указывается "не требуется". Не требуется

Максимальный часовой расход тепловой энергии

Гкал/ч

Расход поверхностных стоков <*>

л/с

Размер нагрузки по водоснабжению

куб. м/сут

куб. м/ч

л/с

Размер нагрузки по водоотведению

куб. м/сут

куб. м/ч

л/с

Расход на пожаротушение <*>

внутреннее, л/с

наружное, л/с

автоматическое, л/с

(руководитель (представитель) юридического лица (должность))

____________ (подпись)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата

<*> строка не заполняется в случае строительства (реконструкции) на земельном участке объекта индивидуального жилищного строительства

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован (а) по адресу __________________________________________,

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование, серия при наличии и (номер) документа,

  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона  от  27  июля 2009

года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях

_________________________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

даю свое согласие

Администрации Омского муниципального района, ул. Лермонтова, д. 171а

(наименование   и   адрес   оператора,   получающего  согласие   субъекта

персональных данных)

на  осуществление действий  (операций)  с  моими  персональными  данными,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,  блокирование,  удаление  в

документальной, электронной, устной форме.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

     Мне  разъяснено,  что  настоящее  согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

     Я  ознакомлен  (а)  с  тем,  что в случае отзыва настоящего согласия

оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _______________ 20__ г. ______________ _____________________________

           (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи)