Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление молодой семье Петушинского
района дополнительной социальной выплаты
при рождении (усыновлении) одного ребенка"

                 в администрацию Петушинского района

_________________________________________________________________________

                   (орган местного самоуправления)

                                 Заявление

         о предоставлении дополнительной социальной выплаты

     Прошу  предоставить  дополнительную  социальную выплату при рождении

(усыновлении)    одного    ребенка    в  рамках  муниципальной  программы

"Обеспечение жильем молодых семей Петушинского района".

     С  порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым

семьям при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлены.

     1.   Ф.И.О.  членов  молодой  семьи;  даты  рождения;  серия,  номер

документов, удостоверяющих личность, кем и когда выданы:

супруг __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдано)

супруга _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдано)

дети:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдано)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдано)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдано)

     2. Адрес регистрации: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Адрес для направления уведомлений: ______________________________

________________________________________________________________________.

     4. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     5. Банковские реквизиты счета  (счетов)   для   перечисления средств

дополнительной социальной выплаты: ______________________________________

________________________________________________________________________.

     7.  Основание  для  предоставления дополнительной социальной выплаты

(в совокупности):

     -  участие в мероприятии по предоставлению молодым семьям социальных

выплат    на  приобретение  (строительство)  жилого  помещения  в  рамках

муниципальной  программы  "Обеспечение  жильем молодых семей Петушинского

района"

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указывается серия, номер, дата выдачи свидетельства о праве на получение

 социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта

                  индивидуального жилищного строительства)

     - рождение (или усыновление) одного ребенка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается Ф.И.О., дата рождения, реквизиты свидетельства о  рождении

 ребенка (серия, номер, кем и когда выдано) или документ,  подтверждающий