Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление молодой семье Петушинского
района дополнительной социальной выплаты
при рождении (усыновлении) одного ребенка"

                           ______________________________________________

                           (руководителю исполнительно-распорядительного

                           органа местного самоуправления, подразделения)

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                           паспорт ______________________________________

                           ______________________________________________

                             (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

                           проживающего(ей) по адресу ___________________

                           ______________________________________________

                                          (адрес регистрации)

                            Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя и отчество)

     даю    согласие    администрации  Петушинского  района:  г. Петушки,

Советская  пл.,  д. 5, в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств    автоматизации    обработку    моих   персональных  данных  при

предоставлении   молодой  семье  дополнительной  социальной  выплаты  при

рождении  (усыновлении)  одного ребенка в рамках реализации муниципальной

программы  "Обеспечение  жильем  молодых  семей  Петушинского  района", а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального    закона    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными  мной  в  администрацию Петушинского района для участия в

указанном основном мероприятии.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

________________ ________________________ "___" ______________ 20___ г.

     (подпись)      (фамилия и инициалы)             (дата)