Приложение N 3. Заявление на предоставление социальной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения на территории Калужской области

Приложение N 3
к Порядку предоставления
социальной выплаты на
приобретение или строительство
жилых помещений в соответствии
с Жилищным кодексом
Российской Федерации на
территории Калужской области
многодетным семьям, состоящим
на учете в качестве нуждающихся
в жилых помещениях и ее перерасчета

                       __________________________________________________

                              (руководителю органа исполнительной власти)

                       от гражданина(ки) _______________________________,

                                                (фамилия, имя и отчество)

                       проживающего(ей) по адресу: ______________________

                       _________________________________________________,

                                     адрес места жительства (регистрации)

                       контактный телефон: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне и членам моей  семьи  социальную  выплату  на

приобретение или   строительство   жилого   помещения  в  соответствии  с

Жилищным кодексом Российской Федерации на территории Калужской области  в

соответствии с Законом  Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе

многодетной семьи в Калужской области и  мерах  ее  социальной поддержки"

(далее - социальная выплата).

В моей семье _____ детей, в том числе _____ несовершеннолетних.

На учете в качестве нуждающегося состою с _______________________________

                                                (дата постановки на учет)

в _______________________________________________________________________

     (орган местного самоуправления муниципального образования области)

     В состав   моей   семьи   на   получение  социальной  выплаты  прошу

включить следующих лиц:

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Родственные отношения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Адрес проживания

     Сведения о наличии жилых помещений, принадлежащих мне и (или) членам

моей семьи на праве собственности:

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров

     К заявлению прилагаю следующее документы:

_________________________________________________________________________

_______________________ _____________________________________________

        (дата)                (подпись заявителя с расшифровкой)

______________________________линия отрыва_______________________________

                       Расписка о приеме документов

     Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "__"_______________

20__ года

_______________________________________ _________ _______________________

(должность лица, принявшего документы)   (подпись)  (расшифровка подписи)