Приложение 2. Опросники для пациентов "Есть ли у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?", "Оценка риска нарушения жирового обмена"

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 ноября 2019 г. N 3793-р

Опросник для пациентов "Есть ли у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?"

Инструкция. Ответьте на все 8 вопросов опросника. Для каждого вопроса выберите 1 правильный ответ и отметьте его. Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы. Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития сахарного диабета или предиабета. Передайте заполненный опросник Вашему врачу/медицинской сестре и попросите их объяснить Вам результаты опросника.

1. Возраст

до 45 лет	0 баллов
45-54 года	2 балла
55-64 года	3 балла
старше 65 лет	4 балла

2. Индекс массы тела

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами:

Вес ____ кг: (рост ____ м)2 = ____ кг/м2

Менее 25 кг/м2	0 баллов
25-30 кг/м2	1 балл
больше 30 кг/м2	3 балла

3. Окружность талии

Мужчины	Женщины
< 94 см	< 80 см	0 баллов
94-102 см	80-88 см	3 балла
> 102 см	> 88 см	4 балла

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день	0 баллов
Не каждый день	1 балл

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 часа в течение недели?

Да	0 баллов
Нет	2 балла

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет	0 баллов
Да	2 балла

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (при диспансеризации, профилактическом осмотр, болезни или беременности)?

Нет	0 баллов
Да	5 баллов

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа?

Нет	0 баллов
Да:	дедушка/бабушка, тетя/дядя/двоюродные братья/сестры	3 балла
Да:	родители, брат/сестра или собственный ребенок	5 баллов

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Сумма баллов. Общее количество баллов покажет риск развития сахарного диабета в течение 10 лет:

Менее 7:	Низкий риск 1 из 100, или 1%
7-11:	Слегка повышен 1 из 25, или 4%
12-14:	Умеренный 1 из 6, или 17%
15-20:	Высокий 1 из 3, или 33%
Более 20:	Очень высокий 1 из 2, или 50%

Если Вы набрали менее 12 баллов: у Вас хорошее здоровье и Вы должны продолжать вести здоровый образ жизни.

Если Вы набрали 12-14 баллов: возможно, у вас предиабет. Вы должны посоветоваться со своим врачом, как Вам следует изменить образ жизни.

Если Вы набрали 15-20 баллов: возможно у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа. Вам желательно проверить уровень глюкозы (сахара) в крови. Вы должны изменить свой образ жизни. Не исключено, что Вам понадобятся и лекарства для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови.

Если Вы набрали более 20 баллов: по всей вероятности, у Вас есть сахарный диабет 2 типа. Вы должны проверить уровень глюкозы (сахара) крови и постараться его нормализовать. Вы должны изменить свой образ жизни и Вам понадобятся и лекарства для контроля уровня глюкозы (сахара) в крови.

Анкета-опросник для пациентов. Оценка риска нарушения жирового обмена

     1. Возраст __________ лет

     2. Пол муж/жен

     3. Избыточный вес в детстве да/нет

     4. С какого возраста начало  набора  массы  тела  (указать  возраст)

__________ лет

     5.  Укажите  ближайших  родственников  (мама,  папа,  брат,  сестра,

бабушка, дедушка), у которых имеются следующие заболевания:

     ожирение ____________________,

     сахарный диабет 2 типа ____________________,

     артериальная гипертензия ____________________,

     инсульты ____________________,

     инфаркты миокарда ____________________

     подагра ____________________

     варикозная болезнь вен нижних конечностей ____________________

     6. Количество приемов пищи в день __________

     7. Соблюдаете регулярность приема пищи да/нет

     8.  Употребляете  продукты  быстрого  питания  да/нет, сколько раз в

неделю __________

     9. Сколько раз в неделю в рационе:

     мясо __________,

     рыба __________,

     овощи/фрукты __________,

     мучные продукты __________,

     сладости __________,

     колбаса/сосиски __________,

     майонез/соусы __________.

     10. В вашей семье пища играет доминирующую роль да/нет

     11. "Пища - основной источник удовольствия" да/нет

     12. "Когда мне плохо - я должен есть" да/нет

     13. "Пока есть еда на тарелке, я ем" да/нет

     14. Заедаете свой стресс да/нет

     15. Когда скучно, Вы едите да/нет

     16. Вы часто "садитесь" на различные диеты да/нет

     17. Контролируете количество съеденного да/нет

     18. Часто едите "за компанию" да/нет

     19. Вам сложно удержаться от покупки вкусной еды в магазине да/нет

     20. Укажите Ваш рост __________ см, вес __________ кг