Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудников Государственной жилищной инспекции Республики Татарстан, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 11

Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудников Государственной жилищной инспекции Республики Татарстан, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные
(утв. приказом Государственной жилищной инспекции РТ от 30 мая 2018 г. N 193)

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

               (информация о субъекте персональных данных)

 Я, ____________________________________________________________________,

                        (фамилия) (имя) (отчество)

 ________________________________________________________________________

      (основной документ (номер основного документа, удостоверяющего

                 личность), удостоверяющий его личность)

 _______________________________________________________________________,

 (сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ органе)

                          указанного документа)

 зарегистрированный по адресу:

 ________________________________________________________________________

                                 (адрес)

        (информация о представителе субъекта персональных данных)

 Я, ____________________________________________________________________,

                        (фамилия) (имя) (отчество)

 ________________________________________________________________________

      (основной документ (номер основного документа, удостоверяющего

                 личность), удостоверяющий его личность)

 _______________________________________________________________________,

 (сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ органе)

                          указанного документа)

 зарегистрированный по адресу:

 ________________________________________________________________________

                   (адрес субъекта персональных данных)

 наименование   и   реквизиты   документа,   подтверждающего   полномочия

 представителя:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

                      субъекта персональных данных)

 ________________________________________________________________________

 - сведения о состоянии здоровья сотрудника в  объеме  сведений,  которые

 относятся к  вопросу  о  возможности  выполнения  сотрудником  служебных

 (должностных) обязанностей (трудовой функции)

 ________________________________________________________________________

 - сведения о наличии судимости

 ________________________________________________________________________

 - личная подпись

 ________________________________________________________________________

 - фотография

 ________________________________________________________________________

 _________ и даю согласие своей волей и в своем интересе на их обработку,

 включающую:   сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,

 уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,   передачу

 (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,

 удаление, уничтожение персональных  данных,  передачу  (распространение)

 персональных данных,

 ________________________________________________________________________

    (перечень действий с персональными данными, на совершение которых

                           дается согласие)

 ________________________________________________________________________

 способами, определяемыми законодательством Российской Федерации,

 ________________________________________________________________________

 (общее описание используемых оператором способов обработки персональных

                                 данных)

 своей волей и в своем интересе -  Государственной   жилищной   инспекции

 Республики Татарстан (далее - ГЖИ РТ), расположенной по адресу:  420111,

 г. Казань, ул. Б. Красная, 15/9,

 ________________________________________________________________________

   (информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по

                            поручению ГЖИ РТ)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку

                 персональных данных по поручению ГЖИ РТ)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению

                                 ГЖИ РТ)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 с целью: поступления на службу (трудоустройства) в  ГЖИ  РТ,  служебного

 контракта (трудового договора)

 ________________________________________________________________________

              (цель или цели обработки персональных данных)

 ________________________________________________________________________

          (в случае обработки общедоступных персональных данных)

 ________________________________________________________________________

 - создания общедоступного источника персональных данных

 ________________________________________________________________________

 на срок: _______________________________________________________________

                 (срок, в течение которого действует согласие)

 (до достижения цели обработки персональных данных или до момента  утраты

 необходимости в их достижении).

 Сведения о  субъекте  персональных  данных  могут  быть  в   любое время

 исключены из общедоступных источников персональных данных по  требованию

 субъекта  персональных  данных   либо   по   решению       суда или иных

 уполномоченных государственных органов.

 Порядок отзыва согласия:

 Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на

 обработку персональных данных, лично.

 Отзыв должен содержать:

 - номер основного   документа,   удостоверяющего       личность субъекта

 персональных данных;

 - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

 - собственноручную подпись субъекта персональных данных;

 - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по

 которому давалось согласие).

 При подаче  лицом,  осуществляющим  прием  такого  отзыва,  производится

 удостоверение личности подающего такой отзыв.

 Отзыв   согласия   осуществляется   по   адресу:   420111,    г. Казань,

 ул. Б. Красная, 15/9.

 В случае отзыва субъектом  персональных  данных  согласия  на  обработку

 своих персональных данных прекращение обработки  персональных   данных и

 уничтожение персональных данных будут произведены в течение  30   дней с

 даты поступления отзыва.

 Порядок защиты субъектом  персональных  данных  своих  прав  и  законных

 интересов: осуществляется в  соответствии  с  требованиями  Федерального

 закона (в случае, если обязанность  предоставления  персональных  данных

 установлена федеральным законом).

 Юридические   последствия  отказа предоставить свои персональные данные,

 если  обязанность   предоставления   персональных   данных   установлена

 федеральным законом:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (в случае исключительно автоматизированной обработки персональных

                                 данных)

 Порядок принятия решения на основании  исключительно  автоматизированной

 обработки персональных данных субъекта персональных данных:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Возможные юридические последствия решения на основании исключительно

 автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных

 данных:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Порядок защиты субъектом  персональных  данных  своих  прав  и  законных

 интересов:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  ("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки

 моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае наличия

                            такого возражения)

          (в случае передачи персональных данных третьим лицам)

 Наименование третьего лица,  которому  будут  передаваться  персональные

 данные:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес третьего лица, которому будут передаваться персональные данные:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Цель передачи персональных данных:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Перечень  персональных  данных,  на  передачу  которых  дается  согласие

 субъекта персональных данных:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Срок, в течение которого действует согласие на передачу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

          (в случае трансграничной передачи персональных данных)

 Наименование третьего лица,  которому  будут  передаваться  персональные

 данные:

 ________________________________________________________________________

 Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные:

 ________________________________________________________________________

 Цель передачи персональных данных:

 ________________________________________________________________________

 Перечень  персональных  данных,  на  передачу  которых  дается  согласие

 субъекта персональных данных:

 ________________________________________________________________________

 Я подтверждаю, что предоставленные  мною  персональные  данные  являются

 полными, актуальными и достоверными.

 Я  обязуюсь   своевременно   извещать   об   изменении   предоставленных

 персональных данных.

 "___"_________ 20__ г.

 _________________________________________________________________________

                                 (личная подпись) (инициалы, фамилия)

 Предоставленные   данные   соответствуют    предъявленным    документам,

 удостоверяющим личность.

 ________________________________________________________________________

        (должность)            (личная подпись) (инициалы, фамилия)

 "___"_________ 20__ г.