Приложение N 9. Запрос сведений о регистрации для предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения
им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Штамп управления социальной защиты населения

В территориальное подразделение Министерства внутренних дел Российской Федерации по вопросам миграции

Запрос
сведений о регистрации для предоставления ежемесячной
выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Фамилия _____________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) _____________________________________

СНИЛС (без разделителей) ______________________________________

Паспорт: серия (без разделителей) _______________________________

Паспорт: номер (без разделителей) _______________________________

Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) ________________________________

Фамилия _____________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________

СНИЛС (без разделителей)______________________________________

Свидетельство о рождении: серия (без разделителей)________________

Свидетельство о рождении: номер (без разделителей) _______________

Свидетельство о рождении: дата выдачи (дд.мм.гггг) ________________

В соответствии с пунктами 12 и 13 постановления Правительства Российской Федерации от 28 июня 2016 года N 588 "Об утверждении Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации" прошу предоставить сведения о регистрации граждан по месту жительства.

Руководитель ________________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Территориальное подразделение Министерства внутренних дел Российской Федерации по вопросам миграции

В управление социальной защиты населения

Сведения о регистрации по состоянию на _________

Фамилия _____________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) _____________________________________

СНИЛС (без разделителей) _____________________________________

Паспорт: серия (без разделителей) _______________________________

Паспорт: номер (без разделителей) ________________________________

Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) _________________________________

Зарегистрирован по адресу:, _____________________________________

(да, нет)

Фамилия ____________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) _____________________________________

СНИЛС (без разделителей) _____________________________________

Свидетельство о рождении: серия (без разделителей) ________________

Свидетельство о рождении: номер (без разделителей) ________________

Свидетельство о рождении: дата выдачи (дд.мм.гггг) ________________

Зарегистрирован по адресу: ______________________________________

(да, нет)

_______________________________________________________________

Руководитель ________________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати