Приложение N 10. Запрос сведений, подтверждающих трудовые отношения, а также адрес места нахождения организации (рабочего места) для предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения
им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Штамп управления социальной

защиты населения Адрес организации (работодателя)

Запрос
сведений, подтверждающих трудовые отношения,
а также адрес места нахождения организации (рабочего места)
для предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до
достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Фамилия ___________________________________________________

Имя _______________________________________________________

Отчество ___________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________

СНИЛС (без разделителей) _______________________________

Паспорт: серия (без разделителей)______________________________

Паспорт: номер (без разделителей)_______________________________

Паспорт: дата выдачи(дд.мм.гггг)________________________________

В соответствии с пунктами 12 и 13 постановления Правительства Российской Федерации от 28 июня 2016 года N 588 "Об утверждении Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации" прошу предоставить сведения, подтверждающие трудовые отношения, а также адрес места нахождения организации.

Руководитель ________________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати

Штамп организации (работодателя) В управление социальной защиты населения

Сведения,
подтверждающие трудовые отношения, а также адрес
места нахождения организации (рабочего места)

Фамилия ___________________________________________________

Имя _______________________________________________________

Отчество ___________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) ___________________________

СНИЛС (без разделителей) ___________________________

Паспорт: серия (без разделителей) ___________________________

Паспорт: номер (без разделителей) ___________________________

Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) ___________________________

Состоит в трудовых отношениях с ___________________________

(наименование

организации, дата принятия на работу)

_____________________________________________________

адрес организации (рабочего места):

______________________________________________________

______________________________________________________

Руководитель ________________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати