Приложение N 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения
им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

______________________________________

Номер контактного телефона:______________________

Паспорт: ______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: __________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _______________________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

____________________________________________________________________ _

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись В принятии документа
1. Копия паспорта
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
6. Выписка из лицевого счета кредитной организации
7. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата _____________ Подпись ________________

Заявление зарегистрировано "___" ________ 20 ___ г., N _______

подпись специалиста ________________