Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты на ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения
им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В отдел социальной защиты населения

____________________ государственного

учреждения Тульской области "Управление социальной

защиты населения Тульской области"

от _____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина) в родительном падеже)

_____________________________________________

_____________________________________________

(место жительства гражданина)

Паспорт: _____________________________________

_____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: _______________________________

(число, месяц, год)

Номер контактного телефона: ___________________

С паспортом сверено: __________________________

(подпись специалиста)

Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты на ребенка до
достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Прошу предоставить мне ежемесячную выплату на ребенка до достижения им возраста 3 лет как гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС на ребенка (детей)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _ с

последующим перечислением на почтовое отделение N _______________ или в

кредитную организацию ________________________________________________

(N кредит. орг-ции, л/счета)

Я предупрежден о необходимости в месячный срок известить отдел социальной защиты населения ________________ государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" о наступлении обстоятельств влекущих прекращение или приостановление ежемесячной выплаты.

Дата подачи заявления ___________ Подпись заявителя __________________

Заявление N ________________ и документы гр. _________________________

принял _____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)