Приложение N 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
ежемесячной денежной компенсации на питание детей
в дошкольных образовательных организациях (специализированных
детских учреждениях лечебного и санаторного типа), а
также обучающихся в общеобразовательных организациях
и профессиональных образовательных организациях"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения

Тульской области"

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

__________________________________

Паспорт:

__________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________

Дата рождения: _____________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _______________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

В связи с _________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ____________ Подпись ____________________

Заявление зарегистрировано "___" _______ 20 ____ г., N ______

подпись специалиста ___________________