Приложение N 3. Заявка на предоставление за счет средств бюджета Артемовского городского округа субсидии при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Артемовского городского округа

Приложение N 3
к Порядку и перечню
случаев оказания
за счет средств бюджета Артемовского
городского округа дополнительной помощи
в форме предоставления субсидий при
возникновении неотложной необходимости
в проведении капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах,
расположенных на территории
Артемовского городского округа

                                    Главе

                                    Артемовского городского округа

                                    от __________________________________

                                       (наименование получателя субсидии)

                                    _____________________________________

                                           (контактный телефон)

                              ЗАЯВКА

 на предоставление за счет средств бюджета Артемовского городского округа

     субсидии при возникновении неотложной необходимости в проведении

      капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах,

        расположенных на территории Артемовского городского округа

     Прошу    предоставить   из бюджета   Артемовского городского  округа

субсидию    на   проведение   капитального   ремонта общего   имущества в

многоквартирного дома, расположенного по адресу: ________________________

в сумме _________________________________________________________________

                         (сумма цифрами и прописью)

Телефон (факс)
ИНН/КПП
Наименование банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет банка
БИК банка

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                            (наименование получателя субсидии)

не находится в  стадии ликвидации и в  отношении него не принято  решение

суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

     Приложения:

     1) _______________________

     2) _______________________

Руководитель _____________________/_____________________________________/

                  (подпись)                 (расшифровка подписи)