Приложение N 2. Согласие на обработку и передачу персональных данных

Приложение N 2

                                СОГЛАСИЕ

              на обработку и передачу персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ___________ N ____________ выдан _________________________

_________________________________________________________________________

                 (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

зарегистрированный(ная) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  со  статьями  6,  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

_________________________________________________________________________

(наименование ГУ - регионального отделения Фонда социального страхования

                     Российской Федерации, адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя,  отчество;

пол,  возраст;  дата  рождения;  сведения  о  документе,   удостоверяющем

личность  (наименование,  серия,  номер,  кем  и  когда     выдан); адрес

регистрации по месту жительства; страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС),  диагноз  заболевания  (код  по  МКБ-10),  для  совершения

действий, предусмотренных пунктом  3  статьи  3  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Персональные   данные   предоставлены   мною   с     целью получения

санаторно-курортного  лечения  в  соответствии  с  Правилами  финансового

обеспечения  предупредительных  мер   по   сокращению   производственного

травматизма  и  профессиональных  заболеваний  работников   и   санаторно

-курортного лечения работников, занятых на работах  с  вредными  и  (или)

опасными производственными  факторами,  утвержденными  приказом  Минтруда

России от 10.12.2012 N 580н.

     Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  истечения

срока хранения соответствующей информации и (или) документов,  содержащих

мои персональные данные, определяемых в соответствии с  законодательством

Российской Федерации, или до дня отзыва  данного  согласия  в  письменной

форме.

     Я уведомлен о том, что настоящее согласие на обработку  персональных

данных  может  быть  в  любое  время  отозвано  мной  путем   направления

письменного уведомления.

"___" ____________ 20__ г. ________________________ _____________________

                                   (подпись)              (ФИО)