Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 14.11.2019 N 2150

Утверждено
приказом министерства
труда и социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 31 декабря 2014 г. N 2004

                                                       В Центр социальной

                                                         защиты населения

                                                 ________________________

                                                     (города, района)

                                                 от _____________________

                                                 (наименование должности,

                                                    Ф.И.О. руководителя

                                                 ________________________

                                                  заявителя - поставщика

                                                     социальных услуг)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении субсидии поставщикам социальных услуг, включенным в

    реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области, но не

участвующим в выполнении государственного задания (заказа), на возмещение

    недополученных доходов, возникающих в результате предоставления

       социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг

     В соответствии  с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об  основах  социального  обслуживания  граждан в Российской Федерации",

постановлением Администрации Волгоградской  области от 20 декабря 2014 г.

N 89-п  "О  размере   и  порядке   предоставления  субсидии   поставщикам

социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Волгоградской области, но не участвующим  в  выполнении  государственного

задания  (заказа), на  возмещение  недополученных  доходов, возникающих в

результате   предоставления  социальных   услуг   гражданину - получателю

социальных услуг" (далее - Положение) прошу предоставить  за счет средств

бюджета  Волгоградской  области  субсидию  на  возмещение  недополученных

доходов,  возникающих   в   результате  предоставления  социальных  услуг

гражданину - получателю социальных услуг, в сумме: ______ руб. _____ коп.

     Сообщаю следующие сведения: ________________________________________

     1. Полное наименование _____________________________________________

     2. Местонахождение _________________________________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

     4. Адрес электронной почты _________________________________________

     5. Телефон, факс ___________________________________________________

     6. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________

     9. ОКТМО ___________________________________________________________

     10. ОКАТО __________________________________________________________

     11. Банковские реквизиты:

     наименование банка _________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

     корреспондирующий счет банка _______________________________________

     ИНН/КПП банка ______________________________________________________

     Подтверждаю, что____________________________________________________

                       (полное наименование поставщика социальных услуг)

     Является/не  является   иностранным  юридическим  лицом,   а   также

российским юридическим лицом, в  уставном  (складочном) капитале которого

доля участия  иностранных  юридических  лиц, местом  регистрации  которых

является   государство   или   территория,  включенные   в   утверждаемый

Министерством   финансов   Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий, предоставляющих льготный налоговый  режим  налогообложения  и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении   финансовых  операций   (офшорные  зоны)  в  отношении  таких

юридических   лиц,   в   совокупности  превышает   50  процентов  (нужное

подчеркнуть);

     Является/не является  получателем средств из  областного  бюджета  в

соответствии с иными нормативными  правовыми  актами на цели, указанные в

пункте 1.3 Положения (нужное подчеркнуть).

     Даю согласие на осуществление Центром социальной защиты населения __

____________________________ (далее - Центр), комитетом социальной защиты

населения Волгоградской области и органами государственного финансового

контроля проверок соблюдения ____________________________________________

                               (наименование поставщика социальных услуг)

условий, целей и порядка предоставления субсидии  поставщикам  социальных

услуг, включенным в  реестр  поставщиков социальных  услуг  Волгоградской

области,  но   не   участвующим  в  выполнении  государственного  задания

(заказа), на возмещение недополученных доходов, возникающих в  результате

предоставления социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об  ответственности   за   предоставление   неполных   или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Уведомлен о том, что в случае выявления нарушений  условий, целей  и

порядка предоставления субсидии, условий  договора, фактов  представления

документов с недостоверными сведениями,  сокрытия данных и обстоятельств,

влияющих  на   предоставление   субсидии,   а  также   выявления  излишне

выплаченной суммы субсидии, в том  числе  в  результате  счетной  ошибки,

обязан возвратить излишне  полученную  сумму  субсидии  в  доход  бюджета

Волгоградской области в установленные сроки.

     Подтверждаю   наличие   согласия  получателей  социальных  услуг  на

обработку  их  персональных  данных  Центром в  соответствии со статьей 9

Федерального закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Информацию  о  результатах   рассмотрения  настоящего   заявления  и

прилагаемых к нему  документов  прошу  направлять  по  следующему  адресу

(нужное отметить знаком - V):

  /-\                       /-\

  \-/почтовому              \-/электронной почты

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.

"___" _______________ 20___ г. ___________ ______________________________

         (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: _______________________________________

Регистрационный номер    Дата приема заявления       Подпись работника

заявления                и документов                Центра социальной

_____________________    _____________________       защиты населения

                          (число, месяц, год)        ____________________

                                                     Расшифровка подписи