Приложение N 4. Акт о перемещении безнадзорного транспортного средства на специализированную стоянку

Приложение N 4
к Порядку

                             Акт

        О перемещении безнадзорного транспортного средства на

                   специализированную стоянку

"__" _______ 201___ г.                                        Выборг

Время "_____" час. "_____" мин.

   Настоящий акт составлен  о   том,   что   нами,   представителями

администрации   муниципального   образования   "Выборгский    район"

Ленинградской области и  представителем  уполномоченной  организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование уполномоченной организации, должность, ФИО лиц,

                         составивших акт)

   Проведено перемещение транспортного средства ____________________

____________________________________________________________________

 (марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет, иные

                   идентификационные признаки)

____________________________________________________________________

   На специализированную стоянку ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание обстоятельств перемещения т/с, местоположения, выявленных

 признаков брошенного т/с, состояние т/с, информация о собственнике

                   т/с, адрес спец. стоянки)

   В ходе осмотра транспортного  средства  производилась  фотосъемка

____________________________________________________________________

   Представителю   уполномоченной   организации   разъяснено,    что

уполномоченная  организация  несет  ответственность  за  сохранность

безнадзорного транспортного средства с  момента  подписания  акта  о

перемещении до момента его выдачи в  установленном порядке владельцу

безнадзорного  транспортного  средства  или  до  момента  утилизации

безнадзорного транспортного средства. ______________________________

                                         (подпись представителя

                                        уполномоченной организации)

Подписи лиц, составивших акт осмотра _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________