Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного)
капитала на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области-городской округ"

                                        В Администрацию города Мичуринска

                                                       Тамбовской области

                                        Заявитель _______________________

                                                   (для физических лиц:

                                        _________________________________

                                         Ф.И.О., паспортные данные; для

                                        _________________________________

                                            юридических лиц: полное

                                        _________________________________

                                            наименование, ОГРН/ИНН)

                                        _________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес места

                                        _________________________________

                                          регистрации, места нахождения)

                                        Тел. ____________________________

                                        e-mail __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

   по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

- строительству объекта индивидуального жилищного строительства

- реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                      капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

        возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

     Сведения о застройщике или заказчике (представителе  застройщика или

заказчика): (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

 (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

- заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

     Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

               самоуправления, выдавшего разрешение)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате):

Выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

| | Направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/

/-\

| | Выдать через многофункциональный центр

\-/

Заявитель:

_________________           _____________________________________________

    (подпись)                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ____________ 20__ г.