Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного)
капитала на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области-городской округ"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

     Орган   предоставления   услуги:   администрация  города  Мичуринска

Тамбовской области

     Мною, ______________________________________________________________

               (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                            (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                              (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ  о  предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче

"___" __________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" __________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" __________ 20__ г.