Приложение N 1. Предложение о подготовке карты-схемы границ прилегающей территории

Приложение N 1
к Порядку

Форма
внесения предложения о подготовке карты-схемы границ прилегающей территории

                                 Председателю комитета

                                 градостроительства и территориального

                                 развития администрации города Мурманска

                                 от ____________________________________,

                                 адрес места жительства/места нахождения

                                 юридического лица:

                                 _______________________________________,

                                   (индекс, страна/республика, край,

                                  область, населенный пункт, улица, дом,

                                             корпус, квартира)

                                 номер телефона для связи:

                                 _______________________________________.

Предложение
о подготовке карты-схемы границ прилегающей территории

     Предлагаю установить границы прилегающей территории ________________

________________________________________ с кадастровым номером _________.

(земельного участка, здания, строения,                      (при наличии)

              сооружения)

     Местоположение прилегающей территории: ____________________________.

     Обоснование    необходимости    установления    границ   прилегающих

территорий _____________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

Приложение:

а) схема с ориентировочными границами прилегающей территории к земельному участку или зданию, строению, сооружению;

б) копии страниц документа, удостоверяющего личность физического лица (паспорт гражданина Российской Федерации, удостоверение личности военнослужащего, военный билет, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме N 2-П), заверенные физическим лицом (для физического лица);

в) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если обращение подается представителем заявителя;

г) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридического лица);

д) выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя);

е) выписка из Единого государственного реестра недвижимости или документ, удостоверяющий (устанавливающий) права на земельный участок, здание, строение, сооружение (для физических, юридических лиц).

___________________ _____________ _______________________________

         (дата)        (подпись)        (расшифровка подписи)