Приложение. Заявление на выплату единовременного пособия и (или) материальной помощи на погребение

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению отдельных
видов выплат работникам добровольной
пожарной охраны и членам их семей

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременного пособия и (или) материальной помощи на погребение в соответствии с постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 29 июля 2016 года N 277-п "О гарантиях правовой и социальной защиты работников добровольной пожарной охраны, добровольных пожарных и членов их семей"

1. Индивидуальные сведения о заявителе

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес ____________________________________________ телефон ____________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
Документы для выплаты единовременного пособия
1	копия документа, удостоверяющего личность заявителя или его законного представителя
2	доверенность на представление интересов заявителя (для законного представителя)
3	заключение медицинской организации, осуществившей оказание медицинской помощи работнику добровольной пожарной охраны, добровольному пожарному, о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)
Документы для выплаты единовременного пособия и материальной помощи на погребение
4	копия документа, удостоверяющего личность заявителя или его законного представителя
5	копия свидетельства о смерти работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного
6	копии документов, подтверждающих родственную связь с погибшим (умершим) работником добровольной пожарной охраны, добровольным пожарным (свидетельство о браке, свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении (удочерении), документы, подтверждающие опекунство или попечение); справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, об обучении детей погибшего (умершего) работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного в возрасте от 18 до 23 лет; справка, подтверждающая факт установления инвалидности детям работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного до достижения ими 18-летнего возраста, выданная федеральным казенным учреждением "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре"
7	доверенность на представление интересов заявителя (для законного представителя)
Документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного информационного взаимодействия в Департаменте гражданской защиты населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
8	выписка из реестра добровольных пожарных Ханты-Мансийского автономного округа - Югры; документ, устанавливающий факт, о том, что: увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание, причиненное работнику добровольной пожарной охраны, добровольному пожарному, исключающее для него возможность дальнейшей деятельности по профилактике и (или) тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ в составе подразделения добровольной пожарной охраны, связано с его непосредственным участием в тушении пожара; гибель (смерть) работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного в период привлечения их к участию в тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ, спасения людей и имущества при пожарах и оказания первой помощи пострадавшим либо смерть вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в указанный период, связаны с непосредственным участием в тушении пожара; работник добровольной пожарной охраны или добровольный пожарный не находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

Прошу перечислить причитающиеся мне суммы на лицевой счет, открытый в кредитном учреждении, или на почтовое отделение по месту жительства:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

    номер счета, наименование организации (филиала, структурного подразделения)

____________________________________________________________________ _______

                          кредитного учреждения, федеральной почтовой связи

3. Получателями единовременного пособия, материальной помощи на погребение являются

Ф.И.О.	Степень родства по отношению к погибшему (умершему) работнику, пожарному	Год рождения

- Я, нижеподписавшийся ________________________________, подтверждаю, что вся представленная мною информация является достоверной и точной.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить препятствием для выплаты единовременных пособий.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

В случае отказа о принятом решении прошу уведомить:

		в письменном виде по адресу _____________________________________________;
		в электронном виде на адрес ______________________________________________.

"_____" _________________ 20__ г.                        Подпись заявителя: ____________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации приняты

"___" _______________ 20___ г.                Подпись специалиста ____________________