Приложение. Заявка о согласовании создания (изменения (переноса)) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования город Александров

Приложение

                                 Заявка

         о согласовании создания (изменения (переноса))

        места (площадки) накопления твердых коммунальных

 отходов на территории муниципального образования город Александров

     Прошу  согласовать  создание  (изменение (перенос)) места (площадки)

накопления  твердых  коммунальных  отходов  на  территории муниципального

образования город Александров.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной услуги:

лично,  по  почтовому  адресу, по электронной почте - при наличии (нужное

подчеркнуть).

     Данные   о   планируемом   месте   (площадке)   накопления   твердых

коммунальных отходов:

1. Адрес   (местоположение)  планируемого  к  созданию  места  (площадки)

накопления ТКО. Место (площадку) накопления  ТКО  планируется  создать  в

_________________________ метрах по направлению на ______________________

(указывается расстояние)

_____________________________________________________ от ________________

(указывается направление: север, юг, запад, восток,

                     прочее)

_________________________________________________________________________

   (указывается ориентир - ближайший к местонахождению планируемого

                            места (площадки)

__________________________________________ расположенный     по   адресу:

 места (площадки) накопления ТКО, объект,

        которому присвоен адрес)

_________________________________________________________________________

                     (указывается адрес ориентира).

     2. Сведения о географических  координатах  планируемого  к  созданию

места площадки) накопления ТКО

(указываются при наличии):

Координаты X: ____________; координаты Y: _________________.

     3.  Схема  размещения  планируемого места (площадки) накопления ТКО,

отражающая  данные  о  местоположении  места (площадки) накопления ТКО на

карте  муниципального  образования  город  Александров в масштабе 1:2000,

выполненная    в    произвольной  форме,  с  обозначением  расстояний  от

местонахождения    планируемого    места  (площадки)  накопления  ТКО  до

ближайших  жилых  домов,  детских  учреждений, спортивных площадок и мест

отдыха населения, согласно приложению к настоящей заявке.

     В   случае  переноса  места  (площадки)  накопления  ТКО,  на  схеме

дополнительно  обозначаются местоположение существующего места (площадки)

накопления ТКО.

     4.    Данные    о  технических  характеристиках  планируемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     4.1.    Тип    планируемого   места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов

_________________________________________________________________________

     (указывается  тип  планируемого  места  (площадки)  накопления  ТКО,

определенный  в  соответствии  с  Постановлением Правительства Российской

Федерации  от  12.11.2016  N 1156  "Об обращении с твердыми коммунальными

отходами  и  внесении  изменения в Постановление Правительства Российской

Федерации от 25 августа 2008 года N 641")

     4.2.  Сведения  о  покрытии планируемого места (площадки) накопления

ТКО _____________________________________________________________________

                         (указывается материал покрытия)

     4.3. Площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО квадратных

метров _________________________________________________________________.

     (указывается площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО)

     4.4.  На  месте  (площадке)  накопления  ТКО  планируется разместить

(указывается при наличии сведений)

_________________________________________________________________________

  (указывается,  количество  вид (тип) емкостей для сбора и накопления

                             ТКО и их объем)

     5.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО: ____________________________________________________________________

     (полное  наименование  юридического  лица,  Ф.И.О.  (отчество  - при

          наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

     Примечание:  Пункт  5.1  настоящей заявки заполняется в случае, если

собственник    планируемого  места  (площадки)  накопления  ТКО  является

юридическим  лицом,  или  физическим лицом, зарегистрированным в качестве

индивидуального предпринимателя.

     Пункт  5.2  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

планируемого  места  (площадки) накопления ТКО является физическим лицом,

не зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

     5.1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя): серия ______________ номер ___________

     выдано _____________________________________________________________

         (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

     ИНН __________________; ОГРН ______________________________________;

                            (ОГРНИП)

  (указывается ИНН юридического лица,

  или индивидуального предпринимателя)

     в лице ____________________________________________________________;

     действующего на основании __________________________________________

                        (указываются реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия, серия, номер, дата)

     Адрес ______________________________________________________________

     (указывается  адрес  фактического  местонахождения  юридического или

лица, адрес места  жительства  физического  лица,  зарегистрированного  в

                 качестве индивидуального    предпринимателя)

     5.2.  Наименование  документа, удостоверяющего личность  физического

лица: __________________серия ___________________номер

     выдан ______________________________________________________________

         (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

     Адрес регистрации по месту жительства:______________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается адрес места жительства

     физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

     6.  Сведения  о  правах  на  землю или земельный участок, на котором

планируется создание места (площадки) накопления ТКО

_________________________________________________________________________

  (указывается    наименование  правоустанавливающего  документа,  его

 реквизиты (серия, номер, дата регистрации, кем, когда, кому выдан, срок

                             действия - при наличии)

     7.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, содержащие сведения об

одном  или  нескольких  объектах  капитального  строительства, территории

(части  территории) муниципального образования город Александров, где эти

объекты  располагаются  и  при  осуществлении  деятельности на которых, у

физических  и  юридических  лиц  образуются  ТКО,  складирование  которых

планируется  осуществлять  в  создаваемом  месте (на площадке) накопления

ТКО, включая их наименование и адрес местонахождения:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО
1	2	3
2	X	X
3	X	X
4	X	X

должность                                                     подпись

__________________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ___________________ 20___ г.