Приложение N 1. Заявка для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории МО г. Александров

                               Главе администрации

                               Александровского района

                               (наименование уполномоченного органа)

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

                                               руководителя

                                          уполномоченного органа

                                          или лица, исполняющего

                                             его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя):__________________________________

                                        (Ф.И.О. (отчество указывается при

                                                     наличии),

_________________________________________________________________________

       адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

  удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и

                                когда выдан),

_________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, адрес фактического местонахождения

                      юридического лица, реквизиты

_________________________________________________________________________

документов, подтверждающих личность и полномочия представителя заявителя

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии),

                      номер контактного телефона)