Приложение N 4. Запрос о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Согласование
создания мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов"

                                   Запрос

    о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных

          услуг в многофункциональных центрах предоставления

            государственных и муниципальных услуг <1>

N п/п	Формат данных	Информация
	С ведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения
2.	Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)
3.	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <2>
5.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) <2>
6.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
	Сведения о заявителе - юридическом лице
1.	Наименование юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование (при наличии)
2.	Адрес места нахождения юридического лица
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
	Сведения о представителе заявителя
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)
3.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)
4.	Наименование юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
	Наименование государственной и (или) муниципальной услуги <3>	Информация о государственной и (или) муниципальной услуге
		Последовательность предоставления услуг <4>	Подпись заявителя о досрочном получении результата <5>
1.
2.

Иные сведения <6>

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с пунктом 2.1 части 1 статьи 16 Федерального закона

от    27    июля    2010 г.    N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия

_________________________________________________________________________

   (название        многофункционального       центра    предоставления

                государственных и (или) муниципальных услуг)

     действовать  от  моего  имени  в  целях  организации  предоставления

государственных  (муниципальных)  услуг, а именно составлять на основании

комплексного   запроса  о  предоставлении  нескольких  государственных  и

(или) муниципальных услуг в многофункциональных   центрах  предоставления

государственных  и муниципальных услуг (далее   -   комплексный   запрос)

заявления на   предоставление   конкретных   государственных   и    (или)

муниципальных услуг, указанных в комплексном  запросе,  подписывать такие

заявления   и  скреплять  их   печатью    многофункционального    центра,

формировать    комплекты    документов,    необходимых    для   получения

государственных и (или) муниципальных услуг, указанных   в    комплексном

запросе, направлять указанные  заявления   и   комплекты   документов   в

органы,    предоставляющие    государственные     услуги,    и    органы,

предоставляющие муниципальные услуги.

________________________________     "___" __________________  _______г.

     (подпись заявителя)                              (дата)

     Настоящим    подтверждаю,    что  сведения,  указанные  в  настоящем

комплексном    запросе,    на  дату  представления  комплексного  запроса

достоверны.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)

     Информация о приеме документов

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Оригинал		Копия
			Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.

Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее

"____" ______________________________   _________________ г.

(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)

     Документы    (копии   документов),  необходимые  для  предоставления

выбранных    заявителем  государственных  и  (или)  муниципальных  услуг,

представлены заявителем в полном объеме

_________________________________________________________________________

  (фамилия,    имя,   отчество  (при  наличии),  должность  и  подпись

работника  многофункционального  центра  предоставления государственных и

          муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема)

     Способ    информирования    заявителя  (представителя  заявителя)  о

результате  предоставления  государственных  и  (или) муниципальных услуг

<7>:

     По телефону ___________________________________

                           (номер телефона)

     По электронной почте ___________________________________

                                (адрес электронной почты)

     В ходе личного обращения ______________________________________

     Документы  (копии документов), представленные заявителем совместно с

комплексным  запросом  (за  исключением документов (копий документов), не

подлежащих  возврату  в  соответствии  с  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации),  и  документы,  являющиеся результатом выполнения

комплексного    запроса,    получены    в    многофункциональном   центре

предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме <8>

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  подпись  заявителя, дата

            получения результата выполнения комплексного запроса)

     <1> Составляется при однократном обращении заявителя.

     <2> Указывается заявителем при желании.

     <3>   Указываются  государственные  и  (или)  муниципальные  услуги,

которые желает получить заявитель.

     <4>  Указывается последовательность предоставления государственных и

(или)    муниципальных   услуг,  перечисленных  в  разделе  "Наименование

государственной и (или) муниципальной услуги":

     -  первичная  (предоставление  государственной и (или) муниципальной

услуги  возможно  без  получения результатов иных государственных и (или)

муниципальных  услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и

(или) муниципальной услуги");

     -  по  результату предоставления услуги "..." (в кавычках излагается

наименование  государственной  и  (или) муниципальной услуги, указанной в

разделе  "Наименование  государственной  и  (или)  муниципальной услуги",

необходимой    для   предоставления  выбранной  государственной  и  (или)

муниципальной услуги).

     <5>    Подпись    заявителя    о    досрочном  получении  результата

предоставления  государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в

разделе  "Наименование  государственной и (или) муниципальной услуги", до

окончания  общего  срока выполнения комплексного запроса о предоставлении

нескольких    государственных    и    (или)    муниципальных    услуг   в

многофункциональных     центрах    предоставления    государственных    и

муниципальных услуг.

     <6>   Указываются  иные  необходимые  для  предоставления  выбранных

заявителем государственных  и   (или)   муниципальных   услуг   сведения,

содержащиеся в    формах    заявлений,    предусмотренных    нормативными

правовыми  актами Российской  Федерации,   регулирующими   предоставление

государственных  и  (или)     муниципальных     услуг,     указанных    в

разделе  "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги".

     <7> Указывается один или несколько способов информирования.

     <8>  Заполняется  по  итогам  получения  всех документов, являющихся

результатом  предоставления  государственных и (или) муниципальных услуг,

заявителем  (представителем заявителя) лично в многофункциональном центре

предоставления государственных и муниципальных услуг.