Приложение N 1. Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

                            Форма заявления

            о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                    В ___________________________________________________

                        (указать наименование уполномоченного органа)

                    от *_________________________________________________

                            (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                    _____________________________________________________

                       (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                    _____________________________________________________

                          (реквизиты документа, на основании которых

                                     представляет интересы)

                    _____________________________________________________

                      (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                    почтовый адрес: _____________________________________

                    контактный телефон __________________________________

                    адрес электронной почты: ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Документы,  являющиеся  результатом   предоставления   муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	по месту нахождения уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи

___ ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

___ ____________ 20__ г.

__________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.